SISTEMAS DE PAGO Y PRÁCTICA MÉDICA: TEORÍA Y EVIDENCIAS EMPIRICAS

Mariangela Leal Cherchiglia, MD, MSc

cherchml@medicina.ufmg.br

1. INTRODUCCIÓN

Las formas de pago de los servicios médicos se han vuelto cada vez más complejas, como respuesta al más fuerte control de los costos y coordinación clínica, a los registros de datos para planes de salud, a la acción de las corporaciones de crédito, de las agencias reguladoras y gobiernos. El histórico dominio del pago de los honorarios o por unidad de servicio/procedimiento, preferida por los médicos, ha perdido terreno para el pago por capitación y inclusive por salario, pero, principalmente, para las variadas combinaciones de estas tres formas de pago.

En esta revisión se presentan los principales sistemas y formas de pago médico (puras y mixtas) en los países desarrollados y América Latina, con una discusión de la manera como afectan el comportamiento médico. La teoría de agencias es utilizada para examinar la selección contractual entre organizaciones proveedoras de servicio de salud (principal) y los médicos (agente). Las evidencias empíricas originadas, principalmente, de los países de la OECD (Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico) fundamentan las discusiones sobre las diversas formas de pago y incentivos, y las posibles alteraciones que causan en la práctica médica.

2. SISTEMAS Y FORMAS DE REMUNERACIÓN DEL TRABAJO MÉDICO

La OIT (Organización Internacional del trabajo, 1985) reconoce dos sistemas principales de remuneración: Sistema de Remuneración por Resultado y Sistema de Remuneración por Tiempo. Las diversas modalidades de remuneración médicas estarían dentro de uno o de otro sistema, sucediendo entre ellos innúmeros arreglos de tipo mix (Lee et al. 1990; Bodenheimer & Grumback, 1994).

La Remuneración por Resultado es un sistema en el cual las ganancias varían según el tipo, cantidad y calidad de los servicios producidos, con énfasis en los productos o resultados individuales o colectivos, que se pueden expresar en términos de hecho, caso tratado o persona atendida o capitada.

En el Sistema de Remuneración por Tiempo la ganancia es en función del tiempo que el trabajador está a disposición de su empleador. No hay una relación explícita, formal y previamente establecida entre remuneración y volumen de productos producidos. El médico es contratado por las horas que trabaja en la clínica, un cierto número de noches o por tiempo integral, recibiendo un salario anual, corrientemente en una base mensual, para un determinado número de horas por semana.

2.1 Sistema de Remuneración por Producto/Resultado

Se considera que el pago de honorarios o por unidad de servicio/procedimiento (Fee-por-Services) y el pago por capitación constituyen los polos extremos de un continuum fundamentado en el vínculo pago-tratamiento. Entre estés polos extremos se sitúa una inmensa serie de formas intermediarias que harían varias solamente el grado o nivel de separación del acto o procedimiento elegido como unidad funcional para el pago (Bodenheimer, 1994).

Un nivel de extrema desagregación es representado por el pago separado de cada procedimiento singular, es la compensación tradicional por el servicio prestado en cada unidad aislada, como la visita del médico, la consulta, la cirugía, el parto (en el caso de la remuneración del trabajo); la retirada de los puntos de una sutura, el examen del laboratorio, el electrocardiograma, el enyesar (en el caso de los servicios de apoyo terapéutico o diagnostico); etc. aun cuando el precio por cada tipo de servicio puede ser determinado a priori, las ganancias no son limitadas por acuerdo previo de tipos y cantidad de servicios prestados y el reembolso es con base en el costo. Es el denominado pago retrospectivo.

Una forma de pago más suplementaria es representada por el pago de tasas globales por servicios relacionados. Por ejemplo: una tasa global para el embarazo que incluye todas las consultas de pre-natal, el parto y la atención pos-natal como en algunos servicios de obstetricia. Otra forma agregada seria la capitación, en el cual es pago al médico una cuantía por paciente inscrito con él o bajo su cuidado. Normalmente el valor de la compensación por un volumen de servicio es negociado y combinado antes del tratamiento haber sido efectuado. Prospectivamente se determina el valor a pagar – incluyendo los pagos con base en la capitación o en casos (es denominado pago prospectivo).

Pagos por capitación y por casos son las formas típicas de pago prospectivo por otro lado el pago de honorarios o por unidad de servicio / procedimiento es la forma típica de remuneración retrospectiva.

2.1.1 Principales formas de remuneración por producto/Resultado

Por honorario o unidad de servicio/procedimiento (Fee–for–Services): es el sistema de pago más tradicional para remunerar el trabajo médico. En esta forma se remunera cada acto médico, cada examen solicitado, cada cirugía, o sea cada procedimiento realizado (el pago generalmente depende del tipo de demanda) y sucede después de haber sido prestado el servicio. Pago por meta (Target payment) es una modalidad de pago por honorario por el cual el médico es remunerado si y solamente si el conseguir una meta de servicios. Esta modalidad de pago qué introducida por la primera vez en el Reino Unido en 1990.

Por caso o episodio de enfermedad: es la remuneración con base en un valor global definido de forma prospectiva por el diagnóstico. Esta forma ha sido utilizada en USA para pagar los servicios médicos ambulatoriales del Medicare. En este sistema para fijar (determinar) los valores de los servicios profesionales del médico en las diversas especialidades, se toma en consideración variable como: (i) el esfuerzo y la intensidad del trabajo dedicado en cada caso; (ii) los costos implicados en el trabajo en términos de capacidad y experiencia; (iii) los riesgos directamente relacionados al ejercicio de la profesión (Hsiao, 1992).

Por Capitación: Se remunera al médico un valor fijo por paciente inscrito o capitado[1] por un periodo determinado, independiente del tipo e cantidad de servicio prestado (número de visitas o consultas). Este pago puede cubrir una parte o todo el cuidado recibido por un paciente. Tal valor es siempre inferior que el costo medio de un tratamiento previsto para una especialidad médica.

2.2 Sistema de remuneración mixtos

En el intento de equilibrar las calidades positiva e negativas inherentes a cada sistema o forma de pago, se ha buscado mezclar elementos del sistema de remuneración por tiempo y por resultados y las formas de pago retrospectivo y prospectivo.

En el sector de la salud, elementos de pago prospectivo entusiasman los médicos a desarrollar una práctica con conciencia de costo, al paso que elementos del retrospectivo los incentivan a aceptar especialmente pacientes de riesgo e mantener una practica de propósitos más amplios. Ya elementos del sistema de pago por tiempo incentivan el esfuerzo cooperativo y responsabilidad de equipo.

2.2.1 Forma de pago mixto para médicos de atención primaria

Capitación y unidad de servicio/procedimiento: La forma más común de remunerar médicos no especializados (medicina general), en los países da OECD, continua siendo de una cuantía fija por paciente inscrito, suplementando con pago por unidad de servicio/procedimiento, retrospectivamente, algunos servicios específicos (incentivo por edad, sexo y por pacientes de costo elevado). La mayoría de los servicios pagos por unidad de servicio/procedimiento consiste en vacunas, mamografía y otros de actividad preventiva. De igual forma, visitas del médico al paciente fuera del consultoría, incluyendo servicios de emergencia, visitas domiciliaren etc., son pagos por unidad de servicio/procedimiento para estimular la continuidad de los cuidados. Procedimientos de consultorio y servicios que incluyan suplementos caros son también pagos por unidad de servicio/procedimiento para compensar el costo del material. El más importante conjunto de servicio clínicos, considerado fuera del presupuesto de la capitación, seria la categoría de consultas y procedimientos en la frontera entre cuidado primario y especializado. El incremento de la capitación con pagos por unidad de servicio/procedimiento, para este conjunto de servicios incentivaría los médicos de medicina general a proporcionar personalmente, la mayoría de los servicios solicitados por la media de los pacientes, no entusiasmándolos a volverse simples agentes de selección. En esta forma mixta los costos fijos son cubiertos por el pago prospectivo (capitación) y el costo marginal de proporcionar servicios específicos es cubierto por el pago retrospectivo (por unidad de servicio/procedimiento) (Robinson, 1999 y 2001).

Salario y unidad de servicio/procedimiento: Esta forma tendría los mismos fundamentos y principios, además de traer los mismos incentivos, que la forma mixta por capitación y unidad de servicio/procedimiento. La diferencia básica está que en el pago por salario existe un vínculo funcional formal con la organización, lo que envuelve todos los derechos laborales, que dependiendo de cada país tiene un gran impacto en el costo final del trabajador. Del punto de vista profesional, permite mayor tranquilidad y seguridad en el trabajo principalmente en relación con los períodos de inactividad (vacaciones, enfermedad, jubilación) (Cherchiglia, 1994).

2.2.2 Forma mixta para pago de médicos especialistas

Presupuesto y unidad de servicio/procedimiento: Originalmente los especialistas eran pagos solamente por unidad de servicio/procedimiento (Fee–for – Services). En los tiempos actuales está sucediendo un redireccionamiento para la forma mixta de presupuesto por departamento de especialidades y en algunos casos capitación con base en el encaminamiento (refrendado, por un médico de la atención primaria). Los pagos por presupuesto se inician con la constitución de un departamento virtual de especialistas, como de cardiología, ortopedia, etc., que puede recibir un recurso presupuestario predeterminado por visitas o procedimientos realizados por cada miembro. La función económica del departamento es servir de base para disciplinar el recurso presupuestario. La cuantía disponible es dividida, primeramente, entre cuidados primarios y especializados y entonces, entre los varios departamentos de especialistas. Dentro de los departamentos esta división se hace, usualmente, por un coeficiente de precio, determinado por una serie histórica. Anualmente el precio es reajustado por un factor de conversión inversamente proporcional al número de pagos solicitados (RBRVS) por el departamento durante el período del presupuesto. Esto lleva a un interés en la idea de protocolos por especialidad, mayor selectividad en la incorporación de miembros al departamento, discusiones interespecialidades sobre la propiedad del encaminamiento y la profesionalización colectiva (Robinson, 2001)

Capitación por “contacto”: Extiende el principio del pago prospectivo de la atención primaria para el contexto del médico especialista utilizando o encaminamiento inicial de un médico generalistas para el especialista como forma de gatillo del evento. Un paciente referido trae para el especialista un pago definido y la responsabilidad de proporcionar toda la atención especializada necesitada por el paciente en un período definido de tiempo. Cada nueva visita, exámenes o procedimientos no trae renta adicional excepto en casos especiales, que son pagos por unidad de servicio/procedimiento (Horowitz, 1997; Frank & Roeder, 1999; Robinson, 1999.).

Por caso/episodios de enfermedades: Una fórmula que se está popularizando para el pago de especialidades médicas, en los Estados Unidos, es el pago por episodio de la enfermedad utilizado ha muchos años en la cirugía, donde los cirujanos son pagos por un conjunto de trabajos: el pre-operatorio, la propia cirugía y el monitoreo pos-operatorio. Esta forma es, por consiguiente, semejante el DRG pagos para hospitales. El fundamento teórico del pago por caso es la diferencia entre el riesgo epidemiológico o probabilístico, por un lado y el riesgo clínico o técnico por otro. El riesgo probabilístico comprende la incidencia y los costos del cuidado que están fuera del control o responsabilidad del medico, al paso que el riesgo técnico comprende la utilización y costos de servicios que están bajo su control. Pago por caso, en principio coloca la probabilidad de riesgo para el tercer pagador que paga al médico solamente si el paciente precisa del cuidado, y paga lo suficiente para cubrir los costos de un cuidado eficiente. Ya el riesgo técnico seria del médico, una vez que el pago por caso es predeterminado en base de la característica del episodio no reembolsando, así, gastos retrospectivamente. Pago por caso, también, puede ser desarrollado para episodio de cuidado que envuelva múltiples especialistas o servicios profesionales (Robinson, 1999). En el Cuadro 1. vemos las principales formas de pago médico (“Puras” y mixtas).

Cuadro 1. Formas de pago según unidad de servicio y su carácter prospectivo y o retrospectivo

Forma de pago	Unidad de servicio	Retrospectivo o Prospectivo
Honorarios o por unidad de servicio/procedimiento (Fee-for-Services)	Por unidad de servicio/procedimiento	Retrospectivo
Capitación	Por persona para la cual el servicio es dado	Prospectivo
Basado en casos	Por caso o episodio	Prospectivo
Salario	Tiempo a disposición	Prospectivo
Presupuesto y unidad de servicio/procedimiento	Presupuesto global y unidad de servicio/procedimiento	Prospectivo y Retrospectivo
Salario y unidad de servicio/procedimiento	Tiempo a disposición y unidad de servicio/procedimiento	Prospectivo y Retrospectivo
Capitación por “contacto”	Por persona para la cual el servicio es proporcionado y unidad de servicio/procedimiento	Prospectivo y Retrospectivo
Caso/episodios de enfermedades y unidad de servicio/procedimiento	Por caso o episodio y unidad de servicio/procedimiento	Prospectivo y Retrospectivo

En el cuadro 2, podemos observar que el pago por honorario o unidad de servicio/procedimiento continua a ser la forma predominante de remuneración de los médicos que trabajan en la atención primaria en los países desarrollados y en el sector privado de la América Latina. Por otro lado, vemos, en los Estados Unidos que la forma por capitación se ha convertido casi tan importante como la de honorario. El asalariado todavía es una relevante forma de remuneración, especialmente en el sector publico en la América Latina (Nigenda, 1997; WHO, 1997).

Cuadro 2. Principales forma de pago de médicos de atención primaria en países seleccionados y América Latina

País	Atención Primaria (Primero Socorro)
Austria	Honorarios o por unidad servicio / procedimiento
Bélgica	Honorarios
Dinamarca	Honorarios (63%) y capitación (28%)
Francia	Honorarios y salarios
Alemania	Honorarios
Italia	Capitación (corregida por edad)
Inglaterra	Capitación (corregida por edad), honorarios y pagos por meta (Target Payments)
Finlandia, Grecia,	Salario
Portugal, Suecia	Salario
Estados Unidos	Honorarios (36%), capitación (35%), salario (23%)
América Latina	Honorarios (área particular) y salario (área pública y particular)

Fuente: WHO, 1997. European Health Care Reforms, p. 145)

3. FORMAS DE REMUNERAR MÉDICOS EN LATINO AMÉRICA: UNA INCÓGNITA

Existe una falta de datos, información y estudios sobre el tema en la América Latina, que muestran no solamente los sistemas de remuneración practicados por las organizaciones que proporcionan los servicios de salud, pero que también, revele las Interpelaciones, entre las formas de pago y posibles cambios de la práctica médica. Los datos, mostrados en el Cuadro 3, son de investigaciones sobre la materia realizadas en la primera unidad de los años 90.

Cuadro 3 Formas de remunerar el trabajo médico. practicadas en Uruguay

Formas de remunerar el trabajo médico practicadas en Uruguay, preparada por el Sindicato de los Médicos del Uruguay para ser presentado en seminario donde el tema qué discutido (referido por Girardi, 1994).

Pago directo de los honorarios libremente combinado entre el que suministra (el profesional) y el cliente (el enfermo) sin la participación del tercero pagador.
Pago con base en una tabla de valores de actos, servicios y procedimientos. En estos casos las tarifas son preestablecidas y generalmente existe la figura del tercero pagados (las tarifas pueden ser fijadas por la propia organización profesional, por la corporación aseguradora, etc.)
Pago por caso o diagnostico, independiente del número y tipo de actos o “servicios”, visitas o atención realizadas.
Pago por capitación (por persona registrada o convencionalmente indicada).
Pago de salario pro tiempo fijo
Pago de salario variable con base en el volumen y calidad de actos y procedimientos.
Pago de un salario mixto (parte fija, parte variable)

Formas de remunerar médicos en hospitales generales de Belo Horizonte, Brazil (Cherchiglia, 1994).

Pago del salario por tiempo fijo: 50% de los médicos de los hospitales públicos y 16,6% de los hospitales particulares
Pago de salario mixto (parte fijo, otra variable). 50% de los médicos de los hospitales públicos.

Remuneración y productividad en la fundación hospitalaria de Minas Gerais: el sentimiento de los trabajadores y gerentes (Cherchiglia et al. 2000).

Existe unanimidad entre todos los participantes de los grupos que la mejor forma de remunerar en el área pública de la salud es la forma por tiempo, con un salario “digno” que faculte un único empleo.
Los médicos y profesionales de nivel superior son contrarios a la remuneración con base en resultados, argumentando la especificidad de la producción en salud, y de la dificultad en definir o medir su productividad, especialmente en el área pública. Por otro lado en un trabajo principalmente en equipo, como es el caso de la salud, esta propuesta tendría un alto potencial para generar conflictos entre ínter trabajos y interpersonal muy grande.

Datos más actualizados de estudios sobre las formas institucionales de contrato del trabajo médico han demostrado ser un gran complicador las formas como vincular el médico e los organismos de la salud. Lo que sugiere sucede similar situación con los sistemas y formas de remuneración. En el estudio de Valverde y Trejos (2000) sobre los procedimientos de contratación de trabajo en el área de la salud en Costa Rica se encontró que el salario es la única vía de contrato para el sector público y qué un porcentaje significativo de los médicos que trabajan en el área particular, generalmente son autónomos (trabajadores independientes), con índice de hasta el 85%. Otro dato interesante fue el surgimiento, a partir de 1994, de trabajadores asalariados en el área particular (32% en 1999).

El trabajo de Girardi et al. (2000) sobre procedimientos institucionales de la tercerización de los servicios en hospitales, en Brasil, revela que el enlace del médico con el hospital como autónomo, o sea, persona física que recibe por servicios sin caracterizar el vínculo de empleado formal, prevalece ampliamente. Más de 60% de los hospitales responden “contratan” el trabajo autónomo de cirujanos, anestesistas, pediatras y gineco-obstetras. La modalidad de empleo asalariado, aun que no predomina, es significativa entre los psiquiatras (24,7%) médicos plantonistas (26%) y médicos da UTI (23,5%). Muestra también, que el salario es el sistema característico de contrato médico especialistas en los hospitales del área pública y que los mayores índices de contrato de estos profesionales, como autónomo, son vistos en los hospitales filantrópicos y de benefícencia.

4. FORMAS DE PAGO Y SUS INCENTIVOS

Existe una abundante literatura sobre las modalidades de pago y los médicos con los potenciales incentivos intrínsicos a cada una y las probables influencias en el comportamiento y en la práctica médica (Chen & Fieldman, 2000; Armour et al., 2001; Chaix-Conturier et al., 2001; Gosden et al., 2001; Robinson, 1999 y 2001; Willians et al., 2001).

La forma de pago retrospectivo, por honorario, proporciona un estímulo para mucha de las funciones centrales deseadas por un médico, incluye ver muchos pacientes y realizar actos a veces difíciles y desagradables. Sin embargo, tiende a elevar los costos de la atención, fragmenta el cuidado al paciente y lleva a ejecutar intervenciones excesivas y inútiles, además de ser difícil de coordinar dentro de un sistema de salud. En esta forma de pago existe un incentivo al médico, para maximizar resultados, o sea cantidad de productos en el intento de aumentar su renta. Si aceptamos que los médicos son maximizadores de renta, entonces, ellos van a maximizar la ganancia vinculada a cada uno de los items de los servicios proporcionados, buscando reducir el costo personal (tiempo y esfuerzo gasto) y financiero (compra de equipamiento) para así maximizar la diferencia entre renta (ganancia) e costo. El médico puede acrecentar a su ganancia total con aumento del número de servicios realizados (atrayendo pacientes adicionales o con trabajo por mayor tiempo). Puede también, intentar proporcionar más servicios de lo que los pacientes necesitan caso los pacientes sean mal informados, un concepto conocido como demanda inducida. Esto puede llevar a un número excesivo y no necesario de tratamiento (Reinhart, 1999; Gosden et al., 2001; Robinson, 2001).

El pago prospectivo, como capitación, recompensa actividades que llevan al paciente a permanecer con su médico como fuente regular de cuidado, por causa de la alta calidad de la atención clínica con reducción, como consecuencia, de los costos de la atención médica. Pero, esta forma de pago, también, genera incentivos indeseables para los médicos que maximizan la renta manteniendo los costos abajo del precio pago per capita. Los médicos pueden hacer esto con selección de pacientes de riesgo bajo (cream skimming) a menos que el pago sea corregido por edad, sexo y para pacientes de alto riesgo etc.; mandando los pacientes para médicos especialistas y hospitales o no indicar cuidados necesarios, lo que resulta en subtratamiento. Los médicos pueden también reducir costos futuros proporcionando cuidados preventivos. Así, el pago por capitación puede no reducir costos puesto que los médicos podrían atraer y retener gran número de pacientes sin ofrecer, no obstante, los cuidados necesarios cualitativos y cuantitativamente. (Robinson, 1999; Gosden et al.; 2001, Gillet et al.; 2001; Goodson et al. 2001).

El asalariar médicos permite mayor compromiso, en términos de carga horaria del médico, con su permanencia en el servicio, lo que ayuda en la atención en las demandas imprevistas. Teóricamente no estimula alteraciones relacionadas al precio y a la calidad de los servicios, lo que hace que el médico actúe clínicamente según su conciencia ética y profesional, sin mucha influencia (estímulos y desalientos) económicos. No obstante, como, la renta es generalmente fija existiría un incentivo para minimizar costos personales, como el esfuerzo. Médicos pueden minimizar esfuerzo seleccionando pacientes de bajo riesgo, escribiendo recetas, encaminar los pacientes a especialistas o disminuyendo el número de consultas, lo que resulta en largas filas de espera. Ellos pueden ser un incentivo para trabajar muchas horas caso exista el pago por hora extra. (Lee, et al., 1990; Pontes, 1995; Gosden et al., 2001; Willian et al., 2001).

El sistema de pago puede también influir en otros aspectos del suministro de los cuidados a la salud, tales como regimentar médicos, su retención y costo de la administración. En áreas donde la probabilidad de renta puede variar mucho, en áreas con poco servicio de salud, médicos pueden, probablemente, ser más receptivos a cargos de trabajo asalariado una vez que el pago por salario garantiza una renta fija y, por lo tanto, mayor seguridad financiera. El pago por unidad de servicio/procedimiento exige mayor gasto administrativo, al paso que el salario tiene, probablemente, una administración menos compleja. (Pontes, 1995; Gosden et al., 2001; Robinson, 2001; Willian et al., 2001).

De esta manera, pago por salario o capitación puede resultar en subtratamiento al contrario que pago por unidad de servicio/procedimiento probablemente producirá sobretratamiento, como podemos notar por el Cuadro 4.

Cuadro 4

Forma de pago	Incentivo potencialmente asociado
Capitación	Reducción de costos (personal y financiero) por paciente por medio de: · Selección de paciente de bajo riesgo (cream skimming) · Aprovechar otros servicios (encaminar para especialistas/hospital) · Reducir el número de consultas · Subtratamiento
Salario	Reducción del costo personal durante las horas de trabajo: · Selección de pacientes de bajo riesgo (cream skimming) · Aprovechar otros servicios (encaminar para especialistas/hospital) · Disminuir el número de consultas ·Subtratamiento
Honorario o por unidad de servicio / procedimiento (Fee–for–Services)	Reducción de costos (personal e financiero) por item de servicio. · Inducción de la demanda cuando: - Existe incertidumbre sobre el tratamiento apropiado - La sobrecarga de trabajo es baja; - Hay un gran número de médicos competidores; - Caída en la renta; · Aumento de la cantidad de cuidados - Atrayendo más pacientes; - Trabajando largas horas; - Concentración en servicios más rentables. · Sobretratamiento

Fuente: Gosden, T et al., 2001. Impact of payment method on behavior of primare care physicians: a systematic review. J Health Serv. Res Policy. v 6, n.1, p.44-55.

5. FORMAS DE PAGO, ESCOGIDA DESFAVORABLE Y “RIESGO MORAL”

Una relación de agencia (Holmstronm & Milgorm, 1991; Perrow, 1992; Bowles et al., 1993; Sappington, 1991; Pontes 1995; Cherchiglia et al., 2000; Robinson, 1999 e 2001) está presente cuando organismos que suministran servicios de salud (principal) contrata los médicos (agentes), individualmente, a cambio de una remuneración para proveer bienes o servicios para ellas. Tales organizaciones pueden ser aseguradores, o dedicadas a planos de salud un grupo médico y hasta el propio sistema público de salud. Es supuesto para los propósitos de este trabajo, que las organizaciones intentan minimizar los costos y mejorar la calidad de los servicios de salud y se presupone que el médico desea maximizar su tiempo útil, por medio de un aumento de la renta y una reducción de sus esfuerzos, o sea, minimizar esfuerzo y maximizar renta. Algunos conceptos son clave en la teoría da agencia:

Oportunismo: es el concepto clave para analizar la relación principal-agente. El describe la desigualdad entre el agente y el principal, pues ambos están incentivados por el propio interés, el agente tiene sus capacidades específicas; Hay una asimetría de información entre ellos y los individuos son más contrarios a los riesgos que la mayoría de las organizaciones porque tales organizaciones pueden diversificar sus riesgos.

Selección adversa: resulta de la incapacidad del principal para observar correctamente las intenciones y las habilidades del agente antes del contrato estar en vigencia. Para proteger sus intereses el principal frecuentemente solicita que el potencial agente presente algunas evidencias de su calidad e habilidad tales como sus calificaciones académicas, certificados de consejo o asociaciones profesionales y licencia del estado.

“Riesgo moral”: Resulta de la dificultad del principal obtener las informaciones mejores y completas para controlar las actitudes del agente después que ya el contrato está valiendo, visto que el agente puede tratar de favorecer sus propios intereses en perjuicio de los del principal. Para resguardar sus propias conveniencias el principal puede proponer al agente un contrato que establezca el tamaño de su indemnización en caso de contingencia con algunos comportamientos o resultados.

Como se puede observar en el Cuadro 5, la relación contractual (contrato de pago) entre las organizaciones de la salud y el médico es un enlace en el cual cada lado trata de maximizar sus intereses. Las características patológicas de cada sistema de pago, particularmente los riesgos que puede causas para los agentes, se transforman en oportunidad para los médicos, lo que recomienda e las organizaciones de la salud a incluir nuevos ajustes con la intención de modelar las actitudes del médico.

Cuadro 5. Sistema de pago y maximización del beneficio para el organismo de la salud (principal) y el médico (agente).

Sistema de pago	Organismo de la salud (principal)	Médico (agente)
Capitación	Objetivo: reducir costos Ajuste: incluir de nuevo pago por unidad de servicio/procedimiento	Riesgo medio Maximización: encaminar los pacientes, seleccionar la clientela, reducir la cantidad de procedimientos o subtratamiento.
Salario	Objetivo: reducir costos y incentivar con base en la cooperación (trabajo en equipo) Ajuste: incluir de nuevo pago por unidad de servicio/procedimiento, aumento del control burocrático	Riesgo bajo: (la remuneración es fija) Maximización: reducir la cantidad de consultas, actuar con descuido y no hacer todos los procedimientos necesarios, subtratamiento.
Honorarios o por unidad de servicio/procedimiento (Fee–for–Services)	Objetivo: proporcionar más servicios al pacientes (poca preocupación con los costos) Ajuste: incluir protocolos y comisión de revisión	Riesgo alto Maximización: inducir la demanda; aumento de los cuidados y sobretatamiento

Fuente: Adaptado por la autora.

Así, el desafío para el principal, al proyectar un sistema de pago, se complica en el contexto donde la actitud deseada del agente alcance una gama de funciones diferentes, con algunas de fácil control y otras no. Al relacionar el pago al resultado, en este contexto, el principal podría estimular el agente a optimizar su tiempo en las tareas que son claramente medidas y recompensadas y en paralelo negligencias en las otras. Sin embargo y a pesar de este complicador es posible trazar sistemas y formas de pago y incentivos a los médicos que sean moralmente aceptables, pues todo sistema de pago tiene sus ventajas y desventajas (Pearson; Sabin & Emanuel, 1998).

El Cuadro 6 muestra algunas características de un sistema de pago en el cual el dilema de intereses entre principal y agente seria menor.

Cuadro 6. Aspectos de un sistema de pago y incentivo al médico y sus efectos en el grado de conflictos de enteres vividos por el médico.

Origina más conflicto de interés	Origina menos conflicto de interés
Más de 20% de la renta del médico está bajo riesgo financiero	Menos de 10% de la renta del médico está bajo riesgo financiero
Sin seguro para paciente de riesgo alto	Con seguro para paciente de riesgo alto
Médico asume el riesgo que está fuera del control de su práctica	Médico asume el riesgo que está dentro del control de su práctica
Bonos y retenciones (withholds) frecuentemente utilizados y pagos como extra de la renta previamente combinada (salario o capitación)	Bonos y retención (withholds) poco utilizados
Médicos subordinados al riesgo financiero individual	Grupo de médicos subordinados el riesgo financiero (> 15 médicos)
Pequeño número de inscritos en comparación al número de pacientes de riesgo en conjunto (<250)	Gran número de inscritos en comparación al número de pacientes de riesgo en conjunto (>250)
Metas estrechas para reducir servicios específicos, ejecutados sin protocolo o controlados por la baja utilización	Sin metas de incentivos para reducir costos de servicios específicos tales como radiología o drogas.
Incentivos solamente para reducir la utilización de servicios	Incentivos para mejorar el acceso a los cuidados, prevención, satisfacción del paciente e resultados clínicos.
Sin ajuste del porcentaje do riesgo (por edad, sexo, severidad y tipo de patología etc.)	Porcentaje de riesgo ajustado

Fuente: Adaptado de Pearson, S. D. Sabin, J. E. & Emanuel, E. J. 1998. Ethical guidelines for physician compensation based on capitation. N Engl J Med. v. 339, n. 10, p. 689-693.

6. ALGUNAS EVIDENCIAS EMPÍRICAS DE LOS INCENTIVOS ORIGINADOS POR LAS FORMAS DE PAGO

Capitación versus FFS: En estudio comparativo de los grupos de médicos que reciben por FFS con uno que es pagado por capitación, Gosden et al. (2001) indican que el número de visitas de cuidado primario y de especialistas fue mayor en el grupo de FFS que en el pagado por capitación. Esto seria una evidencia que los médicos pagados por capitación pueden limitar la cantidad de servicios como forma de reducir costos para permanecer dentro del valor capitado mensualmente. El número de visitas al departamento de emergencia fue igual en los dos grupos. El número de hospitalizaciones fue menor en el grupo de capitación, como era de esperar, visto que los médicos pagos por capitación son incentivados para minimizar costos. No obstante, el porcentaje de visitas de cuidado primario (puericultura, por ejemplo) que superaban a lo recomendado fue mayor en el grupo pago por cuidad de servicio/procedimiento que en el de capitación. Sin embargo y a pesar de estas evidencias de menor utilización en el grupo pago por capitación, los gastos con salud fueron mayores en este grupo de los pagados por unidad de servicio/procedimiento.

Cuadro 7. Capitación versus FFS

Indicador	Capitación	FFS
Número de visitas de cuidado primario	Menor	Mayor
Número de visitas de especialistas	Menor	Mayor
Número de visitas en servicio de emergencia	Igual	Igual
Número de hospitalizaciones	Menor	Mayor
Número de visitas que excedían lo recomendado	Menor	Mayor
Aumento de los gastos con cuidados de la salud	Mayor	Menor

Fuente: Gosden, T et al., 2001. Impact of payment method on behaviors of primare care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy. v. 6., n.1, p.44-55.

Salario versus FFS Gosden et al (2001) muestran que el asalariado es asociado a las pocas visitas de puericultura (niños sanos) y baja continuidad de los cuidados. Esta diferencia en las visitas de puericultura se debe, tanto a la reducción significativa del número de visitas recomendadas por el grupo asalariado como, por el exceso de visitas hechas por los médicos pagos por unidad de servicio/procedimiento. Aun cuando el pago por unidad de servicio/procedimiento ofrece bastante incentivo para que los médicos tengan mayor número de pacientes inscritos (como forma de mejorar la renta) la media de pacientes registrados fue mayor en el grupo asalariado. Por otro lado, no hubo diferencia estadísticamente significativa, entre los dos grupos en comparación a la media de visitas iniciales y de segmento por paciente. Mientras en situación de emergencia, pacientes de médicos asalariados, probablemente, tienen menos oportunidad de ser atendidos por sus médicos comparados con los pacientes de médicos que son pagados por unidad de servicio/procedimiento.

CUADRO 8. Salario versus FFS

Indicador	Salario	FFS
Número de visitas iniciales	Igual	Igual
Continuidad del cuidado	Menor	Mayor
Visitas y servicios de emergencia	Mayor	Menor
Ser atendido por su médico en caso de emergencia	Menor	Mayor
Número de pacientes inscritos	Mayor	Menor

Fuente: Gosden, T et al., 2001. Impact of payment method on behaviors of primare care physicians: a systematic review. J Health Serv Res Policy. v. 6., n.1, p.44-55.

Para concluir, Gosden et al. (2201) afirman que existen evidencias de que el comportamiento médico es influenciado por la forma o sistema como ellos son pagados. Las evidencias insinúan que los médicos pago por unidad de servicio/procedimiento proporcionan mayor cantidad de servicios de cuidados primarios que lo médico pagos por capitación o salario. Entretanto, no hay evidencias sobre su influencia en el status de salud de los pacientes y en lo resultados clínicos, por tal motivo no es posible concluir que estos cambios son benéficos para los pacientes. Además, los autores resaltan que la principal conclusión de esta revisión es que la evidencia del impacto del sistema de pago en el comportamiento del médico, no es lo suficientemente vigorosa para ser aplicada en todo los contextos políticos y que evaluaciones más severas deben ser estimuladas.

Armour et al. (2201) señalan que hay evidencia de que emplear explícitamente los incentivos, que puedes causar riesgos financieros para los médicos, individualmente, puede ser útil para estimular la utilización de recursos (reducción de solicitudes de exámenes, encaminamiento a los especialistas y hospitalización). Entretanto, las evidencias empíricas referentes a la efectividad de la aplicación de pagos de estos incentivos todavía permanecen dudosas. Destaca así la necesidad de la investigación que examine el impacto de la utilización clara de estímulos económicos financieros en lo relacionado a la validación del cuidado, cuando estos estímulos son introducidos con el propósito de controlar la utilización de recursos.

6.1 Actitud de los pacientes frente a las formas de pago del médico.

En estudio hecho para evaluar la actitud de los pacientes de una grande HMO (Health Maintenance Organization) de un estado norteamericano, con respecto a las formas de pago de los médicos de atención primaria, Pereira et al. (2001) encontraron que la mayoría de los pacientes desconocen cómo su plano de salud pagaba al médico por su atención. Sin embargo, hubo diferencia de actitud en relación a las formas de pago a los médicos. Cerca de 16% opinaron que se sentirían incómodos si su médico de atención primaria fuese pagado con salario, 25% si fuese pagado por unidad de servicio/procedimiento (con retención), 53% si fuese por capitación. A pesar de esta alta tasa de incomodidad con la capitación los pacientes dijeron que tenían la misma confianza en sus médicos. Según los autores los resultados de este estudio se asemejan a las medidas tomadas recientemente por algunos gobiernos estatales, asociación médica americana y agencias reguladoras que obligan a los planos de salud a divulgar para sus socios, la manera cómo los médicos son pagados y los incentivos utilizados.

En otro estudio, encuesta telefónica en tres estados norteamericanos, para evaluar la comprensión de pacientes sobre como sus médicos eran pagados (por los seguros/planos de salud) y el efecto de diferentes incentivos económicos en la calidad de la atención, Kao et al. (2001) también encontraron un alto nivel de desconocimiento sobre la forma de pago del médico. Sin embargo la mayoría de los entrevistados creía que formas de pago e incentivos económicos, destinados a reducir la utilización de los servicios, podrían afectar desfavorablemente la calidad de la atención.

7. CONSIDERACIONES FINALES

Hasta el más sofisticado mecanismo de pago médico, puede atenuar mas no eliminar el exceso de tratamiento, su eficiencia e otros comportamientos indeseables creados por las formas de pago “puras” o “mixtas”. La limitada habilidad de las formas de pago en resolver el complejo y conflictivo conjunto de problemas en los servicios da salud muestra dos efectos: los desvíos de todos los sistemas de pago, simple o complejos y la ausencia de mecanismos no financieros como un importante complemento del pago de incentivos.

Por lo tanto, el limite de los mecanismos de pago, hace relevante la importancia de los métodos no financieros para crear comportamientos apropiados – incluyendo la forma de selección, clara definición del comportamiento deseado, vigilancia del compromiso y la recomendación de normas y culturas esperadas y participación en la administración de los servicios.

A pesar de los beneficios propuestos por la teoría de fórmulas sofisticadas envolviendo el pago prospectivo y retrospectivo, la mayoría de los sistemas de compensación son relativamente simples. FFS es una función, lineal de unidad relativa de valor, capitación es una función lineal de pacientes inscritos y salario es una función lineal de horas trabajadas. Simplicidad en el método de pago es la virtud por varias razones. La más obvia se refiere a los costos administrativos (de proyecto, negociación, implementos, valorización, y control. La simplicidad es especialmente importante para el control social, pues permite mayor transparencia (para médicos, pacientes, hospital, público en general y políticos, para que entiendan para qué y porqué el pago a determinadas personas). Simplicidad está de acuerdo con las formas de pago que son tradicionalmente utilizadas y aceptadas en cada organización o país.

Además de esto, la complejidad para la organización de los métodos de pago es mayor en donde los esfuerzos de un agente tienen que ser coordinados a los de otros agentes. De esta forma en disposiciones donde el trabajo en equipo es importante para una producción eficiente, el pago individual basado en el rendimiento individual frecuentemente desminuye la cooperación. Sin embargo, lo mismo no sucede cuando el pago (los honorarios) es por tiempo (sueldo) o con estímulo colectivo, siendo este el medio más directo de retribuir la colaboración, además de disminuir al máximo los conflictos debidos al pago.

Haciendo un balance final, acerca de las ventajas y desventajas comparativas de cada uno de los sistemas de pago, se ha observado que la tendencia de pago x tiempo es la “ideal” desde que se adopten mecanismos de incentivos a la producción, de mejoría de la calidad de los servicios y finalmente del propio valor real de los sueldos. Como forma de equiparar las cualidades positivas y negativas del sistema de pago basado en el tiempo, una conclusión obvia es que el sistema debe ser reformado por medio de la adopción de tendencias consideradas análogas (o no semejantes) de baja productividad (rendimiento), con premios (incentivos) especiales para el desarrollo de actividades, más importantes como trabajo nocturno, trabajo comunitario y actividades preventivas, etc.

Las evidencias empíricas encontradas en la revisión de la literatura muestran que la aplicación de formas de pago que traen riesgos financieros para los médicos individualmente, puede ser efectiva en influenciar la utilización de recursos (reducción de solicitación de exámenes, indicación e los especialistas y hospitalización), sin embargo, no hay evidencias sobre su influencia en el estado de salud de los pacientes, o en la calidad de los servicios prestados.

Este hecho hace indispensable la necesidad de pesquisas que examinen el impacto de las diferentes formas de pago, no solamente en la reducción de costos, sino principalmente en la calidad de la atención, en la satisfacción de la población atendida, en los conflictos de interés vividos por los médicos. Una necesidad que se hace forzosa en nuestro medio – debido a la casi inexistencia de estudios en esa área en la América Latina.

Finalmente, es digno de destacarse como conclusión, de que no existe sistema ideal, pero que los sistemas y formas de remuneración (o de pago) deben adaptase flexiblemente de acuerdo a las características del mercado de trabajo de cada una de las ocupaciones y especialidades médicas. En la práctica los servicios de salud deberían adaptar distintas formas de remuneración y de relaciones administrativas, de acuerdo con los centros de negociación colectiva reunidas dentro de los distintos segmentos del mercado de trabajo médico.

El desafío real es alcanzar formas de pago médico flexibles, eficientes, con profesionales comprometidos y que proporcionan atención con calidad.

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[1] Otro concepto de capitación que no debe ser confundido con este se refiere al sistema de pago a servicios de manutención de la salud (o aseguradoras) por empresa y organizaciones para atender sus funcionarios. En este caso la organización aseguradora o mantenedora de servicios de salud recibe una cuantía mensual o anual por persona con el compromiso de su atención en las bases contratadas.

miércoles, 28 de noviembre de 2012

FINANZAS: SISTEMAS DE PAGO Y PRÁCTICA MÉDICA: TEORÍA Y EVIDENCIAS EMPIRICAS